Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
المواعيد
-
Step
1
of 4
معلومات المريض: يُرجى تقديم المعلومات الديموغرافية.
العمر:
*
الجنس:
*
ذكر
أنثى
آخر
الأصل العرقي:
مستوى التعليم:
الثانوية أو أقل
بعض الكلية
درجة البكالوريوس
درجة الماجستير أو أعلى
التالي
القسم أ: الأعراض والتأثير على الحياة اليومية
س1. خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بأي من الأعراض التالية بسبب الربو؟ يُرجى التقييم على مقياس من 0 إلى 4، حيث 0 = لم تحدث و4 = حدثت بشكل شديد.
Rate 1 out of 5
Rate 2 out of 5
Rate 3 out of 5
Rate 4 out of 5
Rate 5 out of 5
حدثت بشكل شديد
حدثت غالبًا
حدثت أحيانًا
حدثت نادرا
لم تحدث
ضيق التنفس
زيادة في عدد التنفس
سعال
انتفاخ في الصدر
س2. كم مرة أثر الربو على القيام بالأنشطة اليومية خلال الشهر الماضي؟ يُرجى التقييم على مقياس من 0 إلى 4، حيث 0 = لم يؤثر و4 = أثر بشكل كبير.
Rate 1 out of 5
Rate 2 out of 5
Rate 3 out of 5
Rate 4 out of 5
Rate 5 out of 5
أثر بشكل كبير
أثر كثيرًا
أثر بشكل متوسط
أثر قليلاً
لم يؤثر
القيام بالأنشطة اليومية (مثل التسوق أو تنظيف المنزل)
ممارسة التمارين البدنية
النوم والراحة
القيام بالأنشطة الاجتماعية
السابق
التالي
القسم ب: العلاج وإدارة الربو
س3. هل تتلقى حاليًا أي علاج للربو؟
نعم
لا
نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى المتابعة إلى السؤال 4) لا (إذا كانت الإجابة لا، يمكنك الانتقال إلى القسم ج)
س4. كيف تقيم تأثير العلاج الحالي على تحسين أعراض الربو والتحكم فيها؟
Rate 1 out of 5
Rate 2 out of 5
Rate 3 out of 5
Rate 4 out of 5
Rate 5 out of 5
لم يطرأ تحسّن
تحسّن طفيف
تحسّن معتدل
تحسّن ملحوظ
تحسّن كبير
س5. هل واجهت أي آثار جانبية أو تحديات مرتبطة بالعلاج الحالي للربو؟
نعم
لا
نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى تقديم التفاصيل:
السابق
التالي
القسم ج: العواطف والتأثير الاجتماعي
س6. كم مرة شعرت بالقلق أو التوتر بشأن صحتك بسبب الربو خلال الشهر الماضي؟
Rate 1 out of 5
Rate 2 out of 5
Rate 3 out of 5
Rate 4 out of 5
Rate 5 out of 5
--- دائمًا ---
--- غالبًا ---
--- أحيانًا ---
--- نادرًا - --
--- أبدًا ---
س7. هل واجهت أي قيود في الأنشطة الاجتماعية بسبب الربو؟
نعم
لا
نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى تقديم التفاصيل:
القسم د: التقييم الشامل
س8. على مقياس من 0 إلى 10، كيف تقيم الرضا العام عن حالتك الصحية الحالية، بمراعاة الربو؟
Not at all Likely
Extremely Likely
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
القسم هـ: تعليقات إضافية
س9. هل هناك أي شيء آخر تود مشاركته عن تجاربك مع الربو وتأثيرها على حياتك؟ (إجابة مفتوحة)
شكرًا لإكمال الاستبيان! إن مداخلتك قيمة لفهم تأثير الربو على حياة المرضى.
السابق
ارسال
حقوق النشر © 2022 |
مستشفى أبها الخاص العالمي
| جميع الحقوق
Copyrights © 2022 |
Abha International Private Hospital
| All rights
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض قسم الجراحة العامة
*
عملية تكميم المعدة
عملية البواسير بالليزر
عملية الشرخ الشرجي
عملية أستئصال المرارة
إرسال
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض قسم الامراض الصدرية و القلب
*
باكدج أطمن على صحة صدرك /حساسية الصدر
باكدج أطمن على صحة قلبك
إرسال
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض قسم المسالك البولية
*
باكدج برنامج صحة الرجل
برنامج تشخيص وعلاج السلس البولي عند النساء
برنامج صحة البروستاتا
عملية تركيب الدعامات الذكرية
عملية أستئصال المثانة بالرزيزم (Rezum )
عملية دوالى الخصيتين
إرسال
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض قسم العظام والمفاصل
*
عملية الرباط الصليبي الأمامي
عملية استبدال مفصل الركبة
إرسال
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض الانف و الاذن و الحنجرة
*
عملية تجميل الانف
عملية تعديل الحاجز الانفي
عملية أستئصال اللوزتين للأطفال
عملية أستئصال اللوزتين للكبار
عملية منظار الجيوب الانفية
عملية منظار الجيوب الأنفية
الكبسولة الذكية لإنقاص الوزن
إرسال
استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لمرض السكري النوع الثاني
Please enable JavaScript in your browser to complete this form.
الأسم
*
رقم الجوال
*
عروض النساء و التوليد
*
عملية الولادة الطبيعية
عملية الولادة القيصرية
منظار الرحمي التشخيصي
أستئصال الأوام الليفية من الرحم بالمنظار
المنظار الرحمي للكشف عن تأخر الإنجاب
عملية الولادة القيصرية الثانية
عملية كحت وتنظيف
إرسال
