استبيان قياس مقاييس النتائج المبلغ عنها من قبل المرضى لحالات الربو - مستشفى أبها الخاص العالمي| Abha International Private Hospital

معلومات المريض: يُرجى تقديم المعلومات الديموغرافية.

العمر: *

الجنس: *

ذكر
أنثى
آخر

الأصل العرقي:

مستوى التعليم:

القسم أ: الأعراض والتأثير على الحياة اليومية

س1. خلال الشهر الماضي، كم مرة شعرت بأي من الأعراض التالية بسبب الربو؟ يُرجى التقييم على مقياس من 0 إلى 4، حيث 0 = لم تحدث و4 = حدثت بشكل شديد.

Rate 1 out of 5Rate 2 out of 5Rate 3 out of 5Rate 4 out of 5Rate 5 out of 5

حدثت بشكل شديد

حدثت غالبًا

حدثت أحيانًا

حدثت نادرا

لم تحدث

ضيق التنفس

س2. كم مرة أثر الربو على القيام بالأنشطة اليومية خلال الشهر الماضي؟ يُرجى التقييم على مقياس من 0 إلى 4، حيث 0 = لم يؤثر و4 = أثر بشكل كبير.

Rate 1 out of 5Rate 2 out of 5Rate 3 out of 5Rate 4 out of 5Rate 5 out of 5

أثر بشكل كبير

أثر كثيرًا

أثر بشكل متوسط

أثر قليلاً

لم يؤثر

القيام بالأنشطة اليومية (مثل التسوق أو تنظيف المنزل)

القسم ب: العلاج وإدارة الربو

س3. هل تتلقى حاليًا أي علاج للربو؟

نعم
لا

نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى المتابعة إلى السؤال 4) لا (إذا كانت الإجابة لا، يمكنك الانتقال إلى القسم ج)

س4. كيف تقيم تأثير العلاج الحالي على تحسين أعراض الربو والتحكم فيها؟

Rate 1 out of 5Rate 2 out of 5Rate 3 out of 5Rate 4 out of 5Rate 5 out of 5

لم يطرأ تحسّن

تحسّن طفيف

تحسّن معتدل

تحسّن ملحوظ

تحسّن كبير

س5. هل واجهت أي آثار جانبية أو تحديات مرتبطة بالعلاج الحالي للربو؟

نعم
لا

نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى تقديم التفاصيل:

القسم ج: العواطف والتأثير الاجتماعي

س6. كم مرة شعرت بالقلق أو التوتر بشأن صحتك بسبب الربو خلال الشهر الماضي؟

Rate 1 out of 5Rate 2 out of 5Rate 3 out of 5Rate 4 out of 5Rate 5 out of 5

--- دائمًا ---

--- غالبًا ---

--- أحيانًا ---

--- نادرًا - --

--- أبدًا ---

س7. هل واجهت أي قيود في الأنشطة الاجتماعية بسبب الربو؟

نعم
لا

نعم (إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى تقديم التفاصيل:

القسم د: التقييم الشامل

س8. على مقياس من 0 إلى 10، كيف تقيم الرضا العام عن حالتك الصحية الحالية، بمراعاة الربو؟

Not at all Likely Extremely Likely
0	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

القسم هـ: تعليقات إضافية

س9. هل هناك أي شيء آخر تود مشاركته عن تجاربك مع الربو وتأثيرها على حياتك؟ (إجابة مفتوحة)

شكرًا لإكمال الاستبيان! إن مداخلتك قيمة لفهم تأثير الربو على حياة المرضى.